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前置胎盤疾病

疾病別名:
簡介:

  正常胎盤附著于子宮體部的后壁前壁或側壁。若胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一是妊娠期的嚴重并發癥,處理不當能危及母兒生命安全。其發生率國內報道為0.24%~1.57%國外報道為1.0%。前置胎盤患者中85%~90%為經產婦,尤其是多產婦其發生率可高達5%。

  前置胎盤是由什么原因引起的?  


    目前尚不清楚可能與以下因素有關。
  1子宮體部內膜病變  如產褥感染、多產、多次刮宮及剖宮產等引起子宮內膜炎或子宮內膜受損,使子宮蛻膜血管生長不全,當受精卵植入時血液供給不足,為了攝取足夠營養而擴大胎盤面積,伸展到子宮下段
  2胎盤面積過大  如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。
  3胎盤異常  如副胎盤,主要胎盤在子宮體部,而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處
  4受精卵滋養層發育遲緩  當受精卵達子宮腔時,尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段,并在該處生長發育形成前置胎盤

  前置胎盤應該做哪些檢查?  


    1陰道檢查  一般只作陰道窺診及穹窿部捫診,不應行頸管內指診,以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤,甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛采用B型超聲檢查,已很少再作陰道檢查。
  檢查方法  嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診后,用一手示、中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤,若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分擴張無活動性出血,可將示指輕輕伸入宮頸,檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關系,以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜并決定破膜者,則可刺破胎膜。操作務必輕柔不要將胎盤組織從附著處進一步分離,以免引起大出血。若檢查時發生大出血應立即停止檢查,施行剖宮產術結束分娩。
  2超聲檢查  B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型(圖1)。胎盤定位準確率高達95%以上,并可重復檢查近年國內外均已廣泛應用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。


  B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤占據宮腔一半的面積。因此,胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離,故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤。因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷,應定期隨訪若無陰道流血癥狀,妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷
  3產后檢查胎盤及胎膜  對產前出血患者,于產后應仔細檢查娩出的胎盤,以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

  前置胎盤容易與哪些疾病混淆?  


    妊娠晚期出血主要應與胎盤早剝鑒別;其他原因發生的產前出血如帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉、糜爛宮頸癌等,結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診

  前置胎盤可以并發哪些疾病?  


    1產后出血:分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差,附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合,故常發生產后出血
  2植入性胎盤:因子宮蛻膜發育不良等原因,胎盤絨毛可植入子宮肌層,使胎盤剝離不全而發生大出血
  3產褥感染:前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口,細菌容易從陰道侵入胎盤剝離面,多數產婦貧血體質虛弱,容易發生感染。

  前置胎盤應該如何治療?  


    處理原則是止血補血應根據陰道流血量多少、有無休克、妊娠周數產次、胎位、胎兒是否存活是否臨產等情況做出決定。
  1期待療法  期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長胎齡,促使胎兒達到或更接近足月從而提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或胎兒體重估計<2300g,陰道出血不多患者一般情況好,胎兒存活者。患者應住院觀察絕對臥床休息,強調左側臥位,盡量不予干擾以減少出血機會。定時間斷吸氧,每日3次每次1小時,提高胎兒血氧供應。等待胎兒生長盡量維持妊娠達36周。在等待過程中,應嚴密注意出血配血備用,并可給予鎮靜劑及補血藥,必要時可給予宮縮抑制劑如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等。在期待治療過程中應進行輔助檢查,以確定診斷。若診斷為部分性或完全性前置胎盤必須繼續住院。在住院觀察期間,還應根據預產期及B型超聲雙頂徑測量估計胎兒成熟情況若在觀察期間發生大量陰道流血或反復流血,則必須終止妊娠。
  2終止妊娠
  (1)剖宮產術:剖宮產可以迅速結束分娩于短時間內娩出胎兒,對母兒均較安全,是目前處理前置胎盤的主要手段
  完全性前置胎盤必須以剖宮產結束分娩部分性或初產婦邊緣性前置胎盤,近年也傾向行剖宮產。適時果斷行剖宮產術能立即結束分娩,達到迅速止血的目的。減少對胎兒的創傷減少圍生兒病率,并可在直視下處理產后出血,是處理前置胎盤最安全最有效的方法也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段。
  術前應積極糾正休克輸液、輸血補充血容量,這些措施不但為搶救患者而且也改善胎兒在宮內的缺氧狀態。
  剖宮產多選擇子宮下段切口原則上應避開胎盤,手術應根據胎盤附著位置確定。術前行B型超聲檢查確定胎盤附著位置若胎盤附著于后壁,做下段橫切口;胎盤附著于前壁,可做下段縱切口若胎盤附著于子宮切口部位,應推開胎盤破膜。
  由于子宮下段的收縮力差胎兒娩出后,胎盤未即娩出,須及時作徒手剝離同時子宮肌壁內注射麥角新堿0.2~0.4mg增強子宮下段收縮,配以按摩子宮,可減少產后出血量
  (2)陰道發娩:僅適用于邊緣性前置胎盤枕先露、流血不多、估計在短時間內可結束分娩者決定陰道分娩后,行人工破膜,破膜后胎頭下降壓迫胎盤達到止血并可促進子宮收縮,加速分娩。若破膜后先露下降不理想仍有出血,或分娩進展不順利,應立即改行剖宮產術
  (3)緊急情況轉送時的處理:若患者陰道大量流血而當地無條件處理,可靜脈輸液或輸血,并在消毒下進行陰道填塞以暫壓迫止血,并迅速護送轉院治療。
  不論剖宮產術后或陰道分娩后均應注意糾正貧血及預防感染。

  前置胎盤應該如何預防?  


    搞好計劃生育推廣避孕,防止多產,避免多次刮宮或宮內感染以免發生子宮內膜損傷或子宮內膜炎。加強產前檢查及宣教,對妊娠期出血無論出血量多少均須及時就醫,以做到早期診斷,正確處理

  前置胎盤有哪些表現及如何診斷?  


    臨床表現:
  1癥狀  妊娠晚期或臨產時,發生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀,偶有發生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展,宮頸管消失,或宮頸擴張時而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展,導致前置部分的胎盤自其附著處剝離,使血竇破裂而出血初次流血量一般不多,剝離處血液凝固后,出血可暫時停止偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展,出血往往反復發生且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反復發生的次數出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右反復出血的次數頻繁,量較多,有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚多在妊娠37~40周或臨產后,量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接壓迫胎盤流血可以停止。
  由于反復多次或大量陰道流血患者可出現貧血,貧血程度與出血量成正比,出血嚴重者可發生休克胎兒發生缺氧、窘迫,甚至死亡
  2體征  患者一般情況隨出血的多少而定,大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱血壓下降等休克現象。腹部檢查:子宮大小與停經周數相符,因子宮下段有胎盤占據影響胎先露入盆,故先露部高浮,約有15%并發胎位異常尤其為臀位。臨產時檢查:宮縮為陣發性,間歇期子宮可以完全放松有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。
  診斷
  1病史  妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反復陰道流血,應考慮為前置胎盤,若出血早量多,則完全性前置胎盤的可能性大。
  2體征  根據失血量而不同,多次出血,呈貧血貌急性大量出血,可發生休克。除胎先露有時高浮外腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現胎兒宮內缺氧,嚴重者胎死宮內有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音,但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。
  3陰道檢查  一般只作陰道窺診及穹窿部捫診,不應行頸管內指診,以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤,甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛采用B型超聲檢查,已很少再作陰道檢查。
  檢查方法  嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診后,用一手示、中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤,若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分擴張無活動性出血,可將示指輕輕伸入宮頸,檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關系,以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜并決定破膜者,則可刺破胎膜。操作務必輕柔不要將胎盤組織從附著處進一步分離,以免引起大出血。若檢查時發生大出血應立即停止檢查,施行剖宮產術結束分娩。
  4超聲檢查  B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型(圖1)。胎盤定位準確率高達95%以上,并可重復檢查近年國內外均已廣泛應用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。


  B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤占據宮腔一半的面積。因此,胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離,故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤。因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷,應定期隨訪若無陰道流血癥狀,妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷
  5產后檢查胎盤及胎膜  對產前出血患者,于產后應仔細檢查娩出的胎盤,以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

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