健康

臀先露疾病

疾病別名:
癥狀體征:腹痛陰道出血
簡介:

  臀先露(breech presentation)是最常見的異常胎位約占妊娠足月分娩總數的3%~4%。因胎頭比胎臀大,且分娩時后出胎頭無明顯變形往往娩出困難,加之臍帶脫垂較多見,使圍生兒死亡率增高是枕先露的3~8倍。臀先露以骶骨為指示點,有骶左前骶左橫、骶左右,骶右前骶右橫、骶右后6種胎位。

  臀先露是由什么原因引起的?
  妊娠30周以前臀先露較多見,妊娠30周以后多能自然轉成頭先露。臨產后持續為臀先露的原因尚不十分明確可能的因素有:
  1胎兒在宮腔內活動范圍過大  羊水過多、經產婦腹壁松弛以及早產兒羊水相對偏多,胎兒易在宮腔內自由活動形成臀先露
  2胎兒在宮腔內活動范圍受限  子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形(如腦積水等)胎及羊水過少等,容易發生臀先露。
  3胎頭銜接受阻  狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞盆腔等也易發生臀先露。
  在胎體各部中胎頭最大,胎肩小于胎頭,胎臀最小頭先露時,胎頭一經娩出,身體其他部位隨即娩出而臀先露時則不同,較小且軟的臀部先娩出,最大的胎頭卻最后娩出為適應產道的條件,胎臀、胎肩胎頭需按一定機制適應產道條件方能娩出,故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制以骶右前位為例加以闡述
  1胎臀娩出  臨產后,胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上,骶骨位于右前方胎臀逐漸下降,前髖下降稍快故位置較低,抵達骨盆底遇到阻力后前髖向母體右側行45°內旋轉,使前髖位于恥骨聯合后方,此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致胎臀繼續下降,胎體側屈以適應產道彎曲度,后髖先從會陰前緣娩出隨即胎體稍伸直,使前髖從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出當胎臀及兩下肢娩出后,胎體行外旋轉,使胎背轉向前方或右前方。
  2胎肩娩出  當胎本行外旋轉的同時,胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上,并沿此徑線逐漸下降當雙肩達骨盆底時,前肩向右旋轉45°轉至恥骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致同時胎體側屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出,繼這前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。
  3胎頭娩出  當胎肩通過會陰時,胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上,并沿此徑線逐漸下降同時胎頭俯屈。當枕骨達骨盆底時,胎頭向母體左前方旋轉45°使枕骨朝向恥骨聯合。胎頭繼續下降,當枕骨下凹到達恥骨弓下緣時以此處為支點,胎頭繼續俯屈,使頦面及額部相繼自會陰前緣娩出,隨后枕部自恥骨弓下娩出。

  臀先露應該做哪些檢查?        


    1B超;
  2胎心音監護儀。

  臀先露容易與哪些疾病混淆?    


    臀先露胎兒若胎膜已破可直接觸到胎臀外生殖器及肛門,此時應注意與顏面相鑒別。

  臀先露可以并發哪些疾病?        


    可引起胎兒多種并發癥:
  1產傷:顱內出血、脊柱損傷、臂叢神經損傷骨折、內臟損傷;
  2胎兒及新生兒窒息:常見原因為臍帶脫垂、胎膜早破、臍帶受壓后出來困難胎糞吸入、產程延長等。
  3早產;
  4先天畸形:先天性髖關節脫位、腦積水、無腦兒腦脊膜膨出、肌萎縮等;
  5遠期影響:腦性癱瘓、大腦發育遲緩、神經性癱瘓等

  臀先露應該如何治療?  


    1妊娠期  于妊娠30周前,臀先露多能自行轉為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正常用的矯正方法有:
  (1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱松解褲帶,胸膝臥位的姿勢如圖2所示,每日2次每次15分鐘,連續做1周后復查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔借助胎兒重心的改變,使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。


  (2)激光照射或艾灸至陰穴:近年多用激光照射兩側至陰穴(足小趾外側距趾甲角1分),也可用艾條灸,每日1次每次15~20分鐘,5次為一療程。
  (3)外倒轉術:應用上述矯正方法無效者于妊娠32~34周時,可行外倒轉術,因有發生胎盤早剝臍帶纏繞等嚴重并發癥的可能,應用時要慎重,術前半小時口服舒喘靈4.8mg行外倒轉術時,最好在B型超聲監測下進行。孕婦平臥露出腹壁。查清胎位,聽胎心率步驟包括松動胎先露部(兩手插入先露部下方向上提拉,使之松動),轉胎(兩手把握胎兒兩端一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移,另手將胎臀上推,與推胎頭動作配合直至轉為頭先露)。動作應輕柔,間斷進行若術中或術后發現胎動頻繁而劇烈、胎心率異常,應停止轉動并退回原始位并觀察半小時
  2分娩期  應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥于臨產初期作出正確判斷,決定分娩方式。
  (1)選擇性剖宮產的指征:狹窄骨盆軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫高齡初產、有難產史、不完全臀先露等均應行剖宮產術結束分娩。
  (2)決定經陰道分娩的處理:
  1)第一產程:產婦應側臥不宜站立走動。少做肛查,不灌腸盡量避免胎膜破裂。一當破膜,應立即聽胎心若胎心變慢或變快,應行肛查,必要時行陰道檢查了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂,胎心尚好宮口未開全,為搶救胎兒,需立即行剖宮產術若無臍帶脫垂,可嚴密觀察胎心及產程進展。若出現協調性宮縮乏力應設法加強宮縮。當宮口開大4~5cm時,胎足即可經宮口脫出至陰道為了使宮頸和陰道充分擴張,消毒外陰之后,使用“堵”外陰方法當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口,讓胎臀下降,避免胎足先下降待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出(圖3)。在“堵”的過程中應每隔10~15分鐘聽胎心一次并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時要做好接產和搶救新生兒窒息的準備。


  2)第二產程:接產前應導尿排空膀胱。初產婦應作會陰側切術。有3種分娩方式:①自然分娩:胎兒自然娩出不作任何牽拉。極少見,僅見于經產婦胎兒小、宮縮強、產道正常者②臀助產術:當胎臀自然娩出至臍部后,胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后一般應在2~3分鐘娩出胎頭,最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產鉗效果佳③臀牽引術:胎兒全部由接產者牽拉娩出,此種手術對胎兒損傷大,不宜采用
  3)第三產程:產程延長易并發子宮乏力性出血胎盤娩出后,應肌注催產素,防止產后出血行手術操作及有軟產道損傷者,應及時縫合,并給抗生素預防感染

  臀先露應該如何預防?        


    臨床上應用先進的B超胎心音監護儀,對臀先露胎兒做出全面評估,對分娩方式做出正確的選擇

臀先露有哪些表現及如何診斷  


1臨床表現  孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸,常導致子宮收縮乏力宮頸擴張緩慢,致使產程延長。
  2腹部檢查  子宮呈縱橢圓形,胎本縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬按壓有時有浮球感的胎頭;在恥骨聯合上方可觸到不規則、軟而寬的胎臀,胎心在及左(或右)上方聽得最清楚
  3肛門檢查及陰道檢查  肛門檢查時,可觸及軟而不規則的胎臀或觸到胎足、胎膝若胎臀位置高,肛查不能確定時,需行陰道檢查陰道檢查時,了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破可直接觸到胎臀外生殖器及肛門,此時應注意與顏面相鑒別。若為胎臀可觸及肛門與兩坐骨結節連在一條直線上,手指放入肛門內有環狀括約肌收縮感,取出手指可見有胎糞若為顏面,口與兩顴骨突出點呈三角形,手指放入口內可觸及齒齦和弓狀的下頜骨若觸及胎足時,應與胎手相鑒別(圖1)。
  圖1  胎手與胎足的區別
  4B型超聲檢查  能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。
  根據兩下肢所取的姿勢分為:
  1單臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 胎兒雙髖關節屈曲,雙膝關節直伸,以臀部為先露最多見。
  2完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 胎兒雙髖關節及膝關節均屈曲有如盤膝坐,以臀部和雙足為先露。較多見
  3不完全臀先露(incomplete breech presentation) 以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露是暫時的產程開始后轉為足先露。較少見。
  孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸,常導致子宮收縮乏力,宮頸擴張緩慢致使產程延長。
  對母體的影響  胎臀形狀不規則不能緊貼子宮下段及宮頸,容易發生胎膜早破或繼發性子宮收縮乏力,使產褥感染與產后出血的機會增多若宮口未開全強行牽拉,容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。
  對胎兒的影響  胎臀高低不平對前羊膜囊壓力不均勻,常致胎膜早破,臍帶容易脫出臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。由于后出胎頭牽出困難,可發生新生兒窒息臀叢神經損傷及顱內出血。

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